Znalost anatomického uspořádání mízní soustavy je východiskem pro porozumění principům manuální lymfodrenáže. Cílem sdělení je představit stavbu mízních cest a jejich topografické vztahy jako anatomický základ navazujících příspěvků věnovaných manuální lymfodrenáži v intenzivní péči. Sdělení je koncipováno jako přehled anatomického uspořádání mízní soustavy a sleduje návaznost jednotlivých úseků mízního řečiště od počátečních slepých mízních vlásečnic přes sběrné cévy (kolektory) a oblastní (regionální) mízní uzliny až po hlavní mízovody a jejich vyústění do žilní soustavy. Představuje rozdíly ve stavbě jednotlivých úseků mízního řečiště, uspořádání chlopenního aparátu a topografické vztahy mízních cév. Důraz je kladen na propojení stavby cévní stěny s uspořádáním navazujících mízních cest a na anatomické souvislosti významné pro porozumění manuální lymfodrenáži. Anatomický přehled vytváří společné východisko pro navazující diskuzi o manuální lymfodrenáži v intenzivní péči a doplňuje patofyziologické, výzkumné a praktické zaměření dalších příspěvků o strukturální a topografické souvislosti mízní soustavy.

Sepse je multiorgánová dysfunkce vyvolaná dysregulovanou odpovědi organizmu na infekci. Klíčovou součástí této odpovědi je excesivní pro-zánětová reakce, tudíž není překvapením, že doporučené léčebné intervence v časném stadiu sepse mají přímo, nebo nepřímo proti-zánětový charakter. Kupříkladu, antibiotika snižují mikrobiální nálož a tím i intenzitu stimulace imunitního systému. Podobně, tekutinová resuscitace a podpora katecholaminy zrychlují proudění krve na úrovni mikrocirkulace, čím eliminují pro-zánětový efekt způsobený právě zpomalením krevního proudu. Navíc, katecholaminy samotné působí protizánětlivě mechanizmem indukce Th1/Th2 posunu. Konečně, také celá řada dalších léčebných postupů (například kortikoidy, anti-cytokinová léčba, mimotělní očišťování krve) zasahuje buď do produkce pro-zánětových cytokinů, nebo snižuje jejich koncentraci v krvi.

Cílem výše popsaných léčebných intervenci je otupit intenzitu zánětové odpovědi a v praxi k tomu skutečně také dochází. Dobře zvolená antibiotická léčba je pravidelně spojená s rychlým poklesem bakteriální nálože, jehož odrazem je pokles sérové koncentrace procalcitoninu a pro-zánětových cytokinů a to v průběhu již několika málo dnů. Závislost na tekutinové resuscitaci a vazopresorické podpoře také u většiny pacientů rychle ustupuje. Kupříkladu délka podpory krevního oběhu noradrenalinem u pacientů v septickém šoku jenom zřídka přesahuje 3-4 dny a z jeho vysazením lze také ukončit i léčbu kortikoidy. Jinými slovy, hlavního cíle úvodní proti-zánětové léčby, tj. měřitelného útlumu intenzity pro-zánětové odpovědi s finálním vysazením podpory oběhu noradrenalinem, lze v praxi dosáhnout poměrně snadno a také v krátkém časovém intervalu. Paradoxně, ne vždy je tento léčebný úspěch doprovázen rychlým ústupem multiorgánové dysfunkce. U celé řady pacientů totiž i po vysazení noradrenalinu přetrvávají poruchy orgánových funkcí. Kupříkladu odpojování od ventilační podpory je protrahované díky neklidu pacienta (projev dysfunkce CNS), nebo svalové slabosti (projev dysfunkce svalů). Pacient není schopen bez diuretické podpory udržet vyrovnanou tekutinovou bilanci (projev dysfunkce ledvin). Také se v této fázi často vyskytuje porucha střevní pasáže a intolerance nutriční podpory (projev dysfunkce GIT). Ve finále je výsledkem to, že tato fáze stonání je často mnohokrát delší než vlastní fáze septického šoku. Co však je smutné nejvíce, nemáme v této fázi žádnou cílenou terapeutickou intervenci, která by dokázala urychlil obnovu funkcí selhávajících orgánů. Z pochopitelných důvodu není pokračování v proti-zánětové léčbě v této fázi smysluplné, a to důvodu rizika potencování systémové anti-inflamatorní odpovědi (tzv. CARS) s vyústěním do imunoparalýzy.

Jedním z možných vysvětlení protrahované multiorgánové dysfunkce po proběhlé excesivní zánětové fázi je porucha „po-zánětového úklidu“, tzv. rezoluce zánětu. Rezoluce zánětu je regulovaný proces, ve kterém sehrává významnou roli řídící akce specializovaných pro-rezolučních mediátorů (lipoxiny, resolviny atd.), konverze pro-zánětových makrofágů (M1) na pro-rezoluční (M2., indukují proces strukturální obnovy tkaniva), autofagie a samozřejmě také odplavení akumulované intersticiální tekutiny s odpadovými produkty lymfatickou drenáží. Jakákoliv porucha v pro-rezolučních mechanismech může vést k protrahované orgánové dysfunkci. Jenom pro ilustraci, nárůst objemu intersticiální tekutiny v myokardu o pouhých 2.5 % je schopen navodit 30-50% pokles jeho kontraktilní schopnosti.

Lymfatický systém hraje klíčovou roli v udržení tekutinové homeostázy. Jeho schopnost odvádět intersticiální tekutinu se může navýšit až 20krát. Nicméně ani takové navýšení nemusí být dostatečné v situaci extrémní intersticiální sekvestrace tekutiny, která doprovází septický šok. Kromě toho, některé zánětové mediátory (kupříkladu oxid dusný, TNF-α, Interleukin-1β) vyvolávají relaxaci cévních struktur lymfatického systému se zpomalením toku lymfy. Výsledkem je persistence tkáňového otoku s tkáňovou hypoxii v důsledku prodloužení difuzní dráhy pro kyslík a akumulace odpadových produktů zánětu. Existuje celá řada experimentálních studií, které ukázali že zpomaleni lymfatického toku je spojené s protrahovanou orgánovou dysfunkcí, a naopak její farmakologická stimulace urychluje obnovu orgánové funkce.

Manuální lymfatická drenáž (MLD) je jedním z léčebných postupů stimulujících lymfatický systém. Obecně se od ní očekává zrychlení odtoku lymfy a odpadových produktů z tkání před tím postižených zánětem, zrychlení obnovy tkáňové funkce, sympatolytický efekt a zvýšení napětí n. vagus. Lze tedy předpokládat že MLD bude mít příznivý vliv na průběh perzistující multiorgánové dysfunkce u pacientů po terapeuticky zvládnutém septickém šoku.

Literatura

Alitalo K. The lymphatic vasculature in disease. Nat Med. 2011 Nov 7;17(11):1371-80. doi: 10.1038/ nm.2545. PMID: 22064427.

Venero Galanternik M, Stratman AN, Jung HM, Butler MG, Weinstein BM. Building the drains: the lymphatic vasculature in health and disease. Wiley Interdiscip Rev Dev Biol. 2016 Nov;5(6):689-710. doi: 10.1002/wdev.246. Epub 2016 Aug 30. PMID: 27576003.

Oliver G, Kipnis J, Randolph GJ, Harvey NL. The Lymphatic Vasculature in the 21st Century: Novel Functional Roles in Homeostasis and Disease. Cell. 2020 Jul 23;182(2):270-296. doi: 10.1016/j.

cell.2020.06.039. PMID: 32707093; PMCID: PMC7392116.

Vairo GL, Miller SJ, McBrier NM, Buckley WE. Systematic review of efficacy for manual lymphatic drainage techniques in sports medicine and rehabilitation: an evidence-based practice approach. J Man Manip Ther. 2009;17(3):e80-9. doi: 10.1179/jmt.2009.17.3.80E. PMID: 20046617; PMCID: PMC2755111.

Scallan JP, Zawieja SD, Castorena-Gonzalez JA, Davis MJ. Lymphatic pumping: mechanics,

mechanisms and malfunction. J Physiol. 2016 Oct 15;594(20):5749-5768. doi: 10.1113/JP272088. Epub 2016 Aug 2. PMID: 27219461; PMCID: PMC5063934.

Klaourakis K, Vieira JM, Riley PR. The evolving cardiac lymphatic vasculature in development, repair and regeneration. Nat Rev Cardiol. 2021 May;18(5):368-379. doi: 10.1038/s41569-020-00489-x. Epub 2021 Jan 18. PMID: 33462421; PMCID: PMC7812989.

Pruitt LG. Lymphatic flow modulation as adjunct therapy for septic shock. Med Hypotheses. 2020 Sep;142:109748. doi: 10.1016/j.mehy.2020.109748. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32339860.

Vieira JM, Norman S, Villa Del Campo C, Cahill TJ, Barnette DN, Gunadasa-Rohling M, Johnson LA, Greaves DR, Carr CA, Jackson DG, Riley PR. The cardiac lymphatic system stimulates resolution of inflammation following myocardial infarction. J Clin Invest. 2018 Aug 1;128(8):3402-3412. doi: 10.1172/ JCI97192. Epub 2018 Jul 9. PMID: 29985167; PMCID: PMC6063482.

Fröhlich E. Acute Respiratory Distress Syndrome: Focus on Viral Origin and Role of Pulmonary Lymphatics. Biomedicines. 2021 Nov 20;9(11):1732. doi: 10.3390/biomedicines9111732. PMID: 34829961; PMCID: PMC8615541.

Schwager S, Detmar M. Inflammation and Lymphatic Function. Front Immunol. 2019 Feb 26;10:308. doi: 10.3389/fimmu.2019.00308. PMID: 30863410; PMCID: PMC6399417.

Kraft JD, Blomgran R, Lundgaard I, Quiding-Järbrink M, Bromberg JS, Börgeson E. Specialized Pro- -Resolving Mediators and the Lymphatic System. Int J Mol Sci. 2021 Mar 9;22(5):2750. doi: 10.3390/ ijms22052750. PMID: 33803130; PMCID: PMC7963193.

Fanous MY, Phillips AJ, Windsor JA. Mesenteric lymph: the bridge to future management of critical illness. JOP. 2007 Jul 9;8(4):374-99. PMID: 17625290.

Wu C, Li H, Zhang P, Tian C, Luo J, Zhang W, Bhandari S, Jin S, Hao Y. Lymphatic Flow: A Potential Target in Sepsis-Associated Acute Lung Injury. J Inflamm Res. 2020 Nov 23;13:961-968. doi: 10.2147/ JIR.S284090. PMID: 33262632; PMCID: PMC7695606.

Korosec B.J. Manual Lymphatic Drainage Therapy. Home Health Care Management & Practice / October 2004 / Volume 16, Number 6, 499-511

Úvod

Narušené odeznívání (rezoluce) zánětu po úvodní léčbě septického šoku přispívá k přetrvávající orgánové dysfunkci a prodloužení pobytu na JIP. Podpora lymfatické drenáže může pomoci urychlit obnovu orgánových funkcí. Tato pilotní randomizovaná studie (NCT05874895) hodnotila proveditelnost a bezpečnost manuální lymfodrenáže (MLD) v podmínkách JIP.

Metody

Pacienti s léčeným septickým šokem (podle kritérií Sepsis-3⁽¹⁾), kteří již byli odpojeni od oběhové podpory a nevykazovali zlepšení skóre SOFA⁽²⁾, byli randomizováni do skupiny s MLD nebo do kontrolní skupiny. MLD byla prováděna denně po dobu pěti dnů (30 minut se dvěma lymfoterapeuty nebo 60 minut s jedním) v poloze na zádech a zahrnovala hlavu, krk, hrudník, břicho a končetiny. Analýza byla provedena na základě principu „intention-to-treat“ (podle původního alokačního záměru). Chybějící hodnoty SOFA skóre v důsledku úmrtí nebo propuštění byly doplněny metodou přenesení posledního známého pozorování (LOCF – last observation carried forward).

Výsledky

Randomizováno bylo 30 pacientů (15 ve skupině s MLD, 15 v kontrolní skupině). Výchozí charakteristiky při randomizaci (věk, SOFA skóre, prokalcitonin, interleukin-6, laktát, zdroj infekce, mechanická ventilace) byly srovnatelné. Ve skupině s MLD bylo dokončeno 71 ze 75 plánovaných terapií; neuskutečněná sezení byla způsobena dočasnou nepřítomností pacienta. Nebylo zaznamenáno žádné narušení rutinní ošetřovatelské péče. Krevní tlak, srdeční frekvence a SpO₂ zůstaly před MLD i po ní stabilní. Změna SOFA skóre (Delta SOFA mezi 0. a 5. dnem), vyjádřená jako medián (min–max), činila −5,0 (−10,0 až 1,0) ve skupině s MLD oproti −1,0 (−8,0 až 4,0) v kontrolní skupině (p = 0,032). Osmadvacetidenní mortalita byla mezi skupinami podobná (MLD: 5/15 vs. kontrola: 7/15, p = 0,710).

Závěr

Manuální lymfodrenáž se u pacientů se septickým šokem a narušeným odezníváním orgánové dysfunkce jeví jako proveditelná a bezpečná a vede k významně většímu poklesu SOFA skóre.

Literatura

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10

Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/ failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996

Realizace manuální lymfodrenáže v rámci studie MADAME na pracovišti KARIM Fakultní nemocnice Ostrava přinesla lymfoterapeutkám zkušenost s péčí v prostředí odlišném od jejich běžné klinické praxe. Cílem sdělení je přiblížit praktickou stránku zapojení lymfoterapeutického týmu do klinické studie. Pozornost je věnována adaptaci na prostředí intenzivní péče, organizaci návštěv u pacientů, přehlednému označení jejich studijního zařazení a vedení dokumentace provedených procedur. Součástí sdělení je také reflexe zkušeností lymfoterapeutek s pacienty, u nichž počáteční nedůvěru postupně vystřídalo příznivější přijímání dalších návštěv a očekávání následujících procedur. Praktické zkušenosti lymfoterapeutek doplňují klinické výsledky studie MADAME o pohled na realizaci manuální lymfodrenáže přímo u lůžka pacienta v intenzivní péči a mohou přispět k přípravě dalších pracovišť zvažujících zapojení do navazujícího klinického výzkumu.

Otok obličeje představuje častý klinický příznak se širokým spektrem možných příčin - od benigních a přechodných stavů až po závažná onemocnění vyžadující urgentní diagnostiku a léčbu. Správné určení etiologie je zásadní pro volbu dalšího diagnostického a terapeutického postupu.

Diferenciální diagnostika zahrnuje lokální i systémové příčiny. Podle původu lze otoky rozdělit na vrozené a získané, ty následně na akutní a chronické. Mohou být projevem systémových onemocnění, nádorových procesů, lymfatických či žilních poruch, zánětlivých či alergických reakcí. Lymfedém obličeje a krku může být primární, častěji sekundární vznikající zejména v souvislosti s onkochirurgickou léčbu a radioterapií. Samostatnou diagnostickou jednotku přestavuje hereditální angioedém. Přednáška se zaměří na praktický diagnostický přístup k pacientovi s lokalizovaným otokem obličeje. Prezentovány budou běžné i méně časté diagnózy, doplněné bohatou fotodokumentací.

Morbihanova choroba je vzácný stav , který se projevuje persistujícím otokem obličeje, který způsobuje deformaci obličeje a z tohoto důvodu má velký vliv na kvalitu života a psychosociální stav pacienta. Samotný otok většinou není bolestivý ani svědivý. Nemoc byla poprvé popsána v roce 1957 francouzským dermatologem Robertem Degosem a pojmenovaná podle oblasti v Bretani, kde byla poprvé diagnostikovaná. Často bývá považovaná za komplikaci rosacei z důvodu chronického zánětu a vazodilatace. V diferenciální diagnóze musí být vyloučena alergická etiologie, Quinckeho edém, onemocnění pojiva – např. lupus erythematodes, či dermatomyositida, erysipelas, sarkoidóza.

Kazuistika pacienta ukazuje tuto diagnostickou jednotku a možnosti terapie. Byla použita kombinace Isotretinoinu s antihistaminiky současně s manuální mízní drenáží. Efekt této terapie byl uspokojivý, pacient ale nadále zůstává v naší trvalé dispenzární péči.

Podkoží (hypodermis, tela subcutanea) představuje samostatný anatomický oddíl (kompártment) uložený mezi kůží a hlubokou fascií. Není součástí vlastní kůže, ale tvoří přechod mezi kožním krytem a hlubšími strukturami organizmu. Celková tloušťka podkoží se výrazně liší podle jednotlivých tělních krajin, pohlaví, věku i výživového stavu. V mnoha oblastech těla lze v podkoží rozlišit povrchovou a hlubokou tukovou vrstvu, které jsou odděleny střední vazivovou vrstvou, tedy povrchovou fascií (fascia superficialis). Podkoží tvoří především řídké kolagenní vazivo, jehož extracelulární matrix obsahuje kolagenní a elastická vlákna, základní amorfní hmotu a buněčné elementy. Charakteristickým rysem podkoží je systém vazivových přepážek (retinacula cutis), které spojují škáru s hlubokou fascií. Dále podkoží obsahuje tukovou tkáň (bílou i hnědou), krevní a mízní cévy ve formě pletení, povrchové žilní a mízní kmeny, nervy a hmatová tělíska. Rovněž v něm můžeme v určitých krajinách nalézt hladkou či kosterní svalovinu, včetně hladkosvlaových napřimovačů chlupů (musculi arrectores pilorum). Do podkoží zasahují z pokožky chlupové pochvy a žlázy, jež však nejsou jeho součástí. Zbývající prostory jsou vyplněny tkáňovým mokem.

Lymfatický systém představuje klíčové rozhraní pro zajištění správného průběhu imunitních reakcí, jelikož zajišťuje efektivní cirkulaci imunitních buněk mezi periferními tkáněmi a krevním oběhem i nezbytnou prezentaci antigenů. Při poškození lymfatického systému dochází k tkáňové akumulaci imunitních buněk a rozvoji chronického nízkostupňového zánětu, tedy k těm samým jevům, jaké pozorujeme v tukové tkáni při rozvoji obezity. Tyto podobnosti naznačují, že změna imunitního stavu v expandující tukové tkáni může souviset s omezením funkčnosti lymfatického systému, nikoliv jen s remodelací a změnou funkčnosti samotných tukových buněk, jak bylo dlouho předpokládáno. Obezita totiž vede ke změnám architektury lymfatických uzlin i ke zhoršení transportní funkce lymfatik. Vztah mezi obezitou a poškozením lymfatického systému je však obousměrný – obezita poškozuje lymfatický systém, zároveň poškození lymfatického systému obezitu potencuje. Vytváří se tak patologická smyčka, která přispívá ke snížení funkčního stavu tukové tkáně, zvýšení náchylnosti ke kůží pronikajícím infekcím či změnu odpovědi na vakcinaci. Přednáška se pokusí tyto vztahy a jejich funkční dopady shrnout na základě dosud známých vědeckých výsledků.

Tradiční pohled na lymfedém se v posledních letech mění. Aktuální výzkumy ukazují, že klíčovým buněčným elementem, který aktivně řídí progresi lymfedímu, jsou epidermální keratinocyty, které byly historicky vnímány především jako inertní mechanická bariéra epidermis. V současnosti jsou však uznávány jako klíčoví koordinátoři kožní imunity, kteří prostřednictvím sekrece cytokinů, chemokinů a alarminů formují vrozenou i adaptivní imunitní odpověď. Zatímco dysregulace keratinocytů je dobře popsána u chronických dermatitid (např. psoriázy či atopické dermatitidy), recentní studie odhalují jejich zapojení do patogeneze sekundárního lymfedému. Lymfostáza vyvolává změny v mikroprostředí kůže, které vedou k přeprogramování diferenciace a zvýšené proliferaci keratinocytů. Tyto aktivované buňky vykazují časnou upregulaci specifických receptorů (např. proteázou aktivovaného receptoru 2 – PAR2) a masivně produkují cytokiny, které selektivně stimulují imunitní odpověď zprostředkovanou Th2 lymfocyty. Tento proces vede k migraci Langerhansových buněk, tkáňové infiltraci imunitními buňkami a následně k rozvoji ireverzibilní fibrózy a zbytnění epidermis (hyperplazii), jež jsou histologickými charakteristikami pokročilého lymfedému.

Keratinocyty hrají aktivní primární roli v patofyziologii sekundárního lymfedému a propojují lymfatickou dysfunkci s chronickým kožním zánětem. Pochopení této specifické osy „keratinocyty-imunita- -lymfatický systém“ otevírá prostor pro nové terapeutické přístupy. Cílená lokální modulace aktivace keratinocytů (např. pomocí inhibitorů PAR2 či antiproliferativních látek) představuje možnou strategii pro potlačení otoků a fibrózy.

Kůže představuje vstupní bránu řady infekcí a současně místo, odkud jsou cizorodé částice odváděny lymfatickým systémem do spádových mízních uzlin. Také u viru klíšťové encefalitidy probíhají časné fáze infekce v kůži a regionálních uzlinách. Právě tato společná kožně-lymfatická cesta nás vedla k otázce, zda může tetování, jako dlouhodobý zásah do stejného prostředí, ovlivnit počátek virové infekce.

Mezinárodní studie ukázala, že tetovací pigmenty se rychle dostávají lymfatickými cévami do spádových uzlin, kde jsou dlouhodobě zadržovány zejména makrofágy. Jejich přítomnost je spojena s buněčnou smrtí, přetrvávajícím zánětem a změnami imunitní odpovědi, včetně rozdílného ovlivnění účinku různých typů vakcín. Přednáška proto propojí poznatky o časné patogenezi infekce přenášené klíštětem s novými údaji o imunologických důsledcích tetování a představí hypotézu, že dlouhodobě pozměněné prostředí mízní uzliny může ovlivnit průběh následné infekce.

Úvod

Recidivující erysipel představuje významný klinický problém, zejména u pacientů s chronickým lymfedémem, žilní insuficiencí, kožními defekty, obezitou, diabetem či poruchami imunity. Opakované epizody mohou být spojeny s další progresí predisponujících faktorů a zvýšeným rizikem dalších recidiv. V roce 2026 proto Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) ČLS JEP vydala Stanovisko k antibiotické profylaxi recidivujícího erysipelu, které definuje indikace, doporučené režimy a délku profylaxe a zdůrazňuje význam současné korekce rizikových faktorů. Antibiotickou profylaxi lze zvážit typicky při výskytu ≥2 epizod během 12 měsíců, zejména pokud významné predisponující faktory přetrvávají navzdory jejich aktivnímu řešení.

Cíl

Představit Stanovisko SKAP ČLS JEP k antibiotické profylaxi recidivujícího erysipelu a shrnout jeho hlavní doporučení se zaměřením na výběr pacientů vhodných k profylaxi, volbu antibiotika, délku podávání, postup při alergii na penicilin a nezbytná nefarmakologická preventivní opatření.

Hlavní sdělení

Antibiotikem první volby je benzathin-benzylpenicilin G v dávce 1,2–2,4 milionu IU intramuskulárně každé 3–4 týdny. Perorální alternativou je fenoxymethylpenicilin 250 mg dvakrát denně, u obézních pacientů lze zvážit dávku 500 mg dvakrát denně. Při aplikaci depotního penicilinu je doporučena alespoň 30minutová observace a pracoviště musí být připraveno na zvládnutí případné anafylaxe. U pacientů s nezávažnou alergickou reakcí na penicilin lze vzhledem k nízkému riziku zkřížené alergie zvážit cefadroxil, data o účinnosti tohoto postupu však nejsou k dispozici. U závažné penicilinové alergie není profylaxe alternativními antibiotiky, jako jsou makrolidy, klindamycin či fluorochinolony, standardně indikována; komplexní případy vyžadují individuální přístup a konzultaci odborníka na antibiotickou léčbu. Doporučená délka profylaxe činí 6–12 měsíců s pravidelným přehodnocováním efektu a tolerance. U pacientů s přetrvávajícím těžkým lymfedémem a opakovanými relapsy po vysazení lze individuálně zvážit dlouhodobou či trvalou profylaxi. Nedílnou součástí prevence je léčba lymfedému, redukce hmotnosti, péče o kožní bariéru, léčba interdigitálních mykóz a dalších vstupních bran infekce a u pacientů s anamnézou antibiotické alergie její verifikace a případný de-labeling.

Závěr

Stanovisko SKAP ČLS JEP poskytuje praktický rámec pro racionální antibiotickou profylaxi recidivujícího erysipelu. Profylaxe není určena rutinně všem pacientům, ale vybrané vysoce rizikové skupině s opakovanými recidivami. Její indikace musí být spojena s důslednou korekcí predisponujících faktorů a pravidelným hodnocením poměru přínosu a rizik dlouhodobé antibiotické léčby.

Perorální nespecifická imunostimulace bakteriální vakcínou ze zásobních kmenů, může pozitivně ovlivnit další průběh chronického onemocnění, kterým bývají recidivující erysipelové ataky. Jedná se o doplňkovou podpůrnou léčbu, jako součást komplexního terapeutického postupu.

Primárnym cieľom štúdie je lymfoscintigrafický dôkaz účinku pridania proteolytických enzýmov v kombinácii s flavonoidmi na zlepšenie lymfatickej drenáže v korelácii so zmenou objemu končatiny, hrúbkou podkožia a subjektívnymi ťažkosťami pacientov.

Sledovali sme 10 pacientov s lymfedémom DK po prekonaní erysypelas na DK , 1 mesiac po prvej epizóde.

Vyradení boli pacienti s CVO C4 a viac, pacienti liečení venotonikami, diuretikami, AKT a vazodilatanciami, a tiež pacienti so sekundárnym opuchom DK.

Sledovali sme tieto parametre pred liečbou počas 3 mesačnej liečbe a po ukočení liečby:

dynamická lymfoscintigarfia (% akumulácie v LU a TT), meranie obvodov DK, meranie hriúbky podkožia DUS, TK a EKG, vybrane laboratórne parametre s dotazník kvality života.

Liečba bola štandardná liečby erysypelas, kompresívna terapia, proteolytikcé enzýmy v kombinácii s flavonoidmi.

Záver

Všetci pacienti mali patologický lymfoscintigarfický obraz, u 9 pacientov došlo k zlepšeniu lymfoscintigrafických kvantitatívnych parametrov , u 5 pacientov k zmenšeniu dermal back flow

U všetkých pacientov došlo k zlepšeniu subjektívnych ťažkosti meraných dotazníkom QLI.

Úvod

Lymfoscintigrafická vyšetření jsou relativně málo invazivní, s poměrně nízkou radiační zátěží.

Metodika

Největší podíl tvoří vyšetření povrchového lymfatického systému končetin, kdy se do prvních meziprstí vyšetřovaných končetin s. c. aplikuje radioaktivně značené (99mTc) koloidní částice o velikosti cca 80 nm. Snímkování na gamakameře se provádí po 30 minutách klidu a po 30 minutách zátěže (chůze při vyšetření dolních končetin nebo intermitentním pohyb rukou a paží v případě vyšetření horních končetin).

Snímkuje se v rozsahu od míst aplikací až po oblast vtoku hlavních mízních kmenů do krevního oběhu.

Méně často se provádí i vyšetření jiných částí těla – zejména oblast hlavy a krku, kde se podle klinického obrazu či přání odesílajícího lékaře aplikuje stejné radiofarmakam s. c. – nejčastěji preaurikulárně. Opět se snímkuje v časových odstupech – buď jako statické obrazy dané lokalizace, nebo je možné využít i metodu SPECT/LDCT.

Hodnocení

Při interpretaci se hodnotí morfologie – symetrie průběhu lymfatických cest a zobrazení regionálních uzlin. V případě lymfoscintigrafie povrchového lymfatického systému končetin hodnotíme i procentuální akumulaci podaného radiofarmaka ve spádových uzlinách (tzv. „transportní kapacita“), hodnocení je empirické.

Za scintigrafické projevy lymfatické insuficience se považuje snížení transportní kapacity, zobrazení průběhu hlubokého lymfatického systému (nebo uzlin svědčících pro tok hlubokým systémem) a přítomnost radiofarmaka mimo hlavní lymfatické kolektory („městnání“ či původně radiologický termín „dermal backflow“). Při vyšetření jiných částí těla jde hlavně o popis případné asymetrie.

Závěr

Při psaní popisů a závěru se snažíme o co největší srozumitelnost, samozřejmostí je přiložení obrazové dokumentace. Velmi důležitá je zpětná vazba, protože „stále je co zlepšovat“.

Indocyanin green (ICG) je vodou rozpustné fruorescenční barvivo pro lékařskou diagnostiku a navigovanou chirurgii. Po IV podání se okamžitě váže na plasmatické bílkoviny (albumin a beta-lipoprotein), zůstavá výhradně v intravaskulárním prostoru , je vychytáván hepatocity a vylučován nezměněn do žluče s poločasem rozpadu 3 min.

Pracuje v oblasti NIR (Near infrared) vlnové délky s vrcholem excitace v hodnotách 810 – 812 nm. Pro úspěšnou navigaci je nutný endoskopický řetězec pro NIR spektrum včetně zdroje světla (ideálně excitace pomocí laserové diody), NIR optiky, kamerové hlavy a obrazového procesoru.

To umožňuje různé druhy zobrazení:

Klasické bílé světlo (klasická laparoskopie, překryvný mód (overlay/green mode v reálném anatomickém obraze, černobílý kontrastní mód (monochrom/NIR only). Špičkové přístroje mají i tzv. čtvrtý mód, tj. barevně odlišené nasycení struktur ve třech barvách na který navazuje i procentuální semikvantitativní a kvantitativní mapování perfuze tkáně či nasycení cílových struktur. Využití těchto přídatných módů je zejména v oblasti plastické a kolorektální chirurgie nebo lymfologie.

Indocyanin green (ICG) je standardně zaveden v řadě chirurgických oborů, zejména v kolorektální, hepatální, onkogynekologické, lymfologické a chirurgii prsu, a to jak z hlediska perfuze anastomoz, detekce sentinelových uzlin a lymfatických cest, detekce a resekce nádorů jater, ale i identifikace struktur nádorů zažívacího traktu. V oboru lymfologie slouží především k diagnostickému zhodnocení a stagingu obstrukčního lymfedému předoperačně, k peroperační chirurgické navigaci a k ICG navigovanému konzervativnímu řešení lymfedému jako je cílená manuální lymfodrenáž a optimalizovaná kompresní léčba.

Hlavními výhodami ICG je bezpečnost bez nutnosti použití radioaktivního agens, vizualizace v reálném čase, tj. peroperačně, nulová toxicita a prevence komplikací spojených s výkonem. V přehledném sdělení jsou rozebírány jednotlivé aspekty použití ICG ve výše uvedených indikacích.

Úvod

Lymfatický únik a lymfokéla jsou závažné komplikace cévních chirurgických výkonů a transplantací orgánů v oblasti třísel a pánve. Konzervativní léčba je zatížena častými recidivami, chirurgická revize je invazivní. Intranodální lymfografie s embolizací umožňuje přesnou identifikaci místa úniku a cílenou okluzi lymfatických cév. Cílem práce je zhodnotit efektivitu a bezpečnost této metody v našem souboru.

Metodika

Retrospektivně bylo hodnoceno 69 pacientů (48 mužů, 21 žen), kteří v období červen 2022 až prosinec 2025 podstoupili intranodální lymfografii pro symptomatický lymfatický únik nebo lymfokélu po výkonech v třísle (n = 54; nejčastěji endarterektomie, kanylace pro VA-ECMO, cévní bypassy) a v pánvi (n = 15; převážně transplantace ledviny). Celkem bylo provedeno 92 výkonů. Pod ultrazvukovou kontrolou byla punktována tříselná lymfatická uzlina jehlou 22G, únik byl zobrazen vodnou jodovou kontrastní látkou a Lipiodolem. Embolizace byla provedena směsí tkáňového lepidla (Histoacryl nebo Glubran 2) s Lipiodolem, nebo samotným Lipiodolem. Výsledek byl hodnocen klinicky a ultrazvukem.

Výsledky

Kompletní regrese úniku/lymfokély byla dosažena u 62,3 % pacientů, parciální regrese bez nutnosti další intervence u 10,1 %. Chirurgická revize byla nutná u 23,2 % pacientů. U jednoho pacienta nebyla lymfografie provedena pro nenalezení lymfatických uzlin, dva pacienti byli bez dalšího sledování. Úspěšnost embolizace samotným Lipiodolem byla nižší než u směsi s tkáňovým lepidlem, rozdíl však nebyl statisticky významný (p = 0,46). U pěti pacientů se objevil přechodný lymfedém dolní končetiny, závažné komplikace nebyly zaznamenány.

Závěr

Intranodální lymfografie s embolizací je účinná a bezpečná minimálně invazivní metoda léčby lymfatického úniku a lymfokély po cévních a transplantačních výkonech. S úspěšností přes 60 % může být metodou první volby před chirurgickou revizí.

Úvod

Syndrom žlutých nehtů (YNS) je extrémně vzácné onemocnění (tzv. ultra-rare disease). Odhadovaná prevalence v populaci činí méně než 1 : 1 000 000, postihuje muže a ženy v poměru 1 : 1. Onemocnění se typicky manifestuje u dospělých po 50. roce věku. Patofyziologicky se předpokládá vrozená nebo funkční porucha lymfatického systému (např. hypoplázie lymfatických cév) spolu se zvýšenou mikrovaskulární permeabilitou. Diagnóza se klinicky stanovuje na základě přítomnosti alespoň dvou prvků z typické triády, kterou tvoří:

1. změny nehtů

(zpomalení či zastavení růstu, ztluštění, žluté až žlutozelené zbarvení, ztráta lunuly a onycholýza);

2. plicní a dýchací projevy vyskytující se až u 80 % pacientů

(chronický kašel, bronchiektázie, opakované sinusitidy/bronchitidy a pleurální výpotek);

3. lymfedém postihující nejčastěji dolní končetiny.

Kauzální léčba neexistuje, terapie je čistě symptomatická. Zahrnuje podávání vysokých dávek vitaminu E či perorálních antimykotik (itrakonazol) na podporu růstu nehtů, kompresivní bandáže a lymfodrenáže u lymfedému a dietní opatření (nízkotučná dieta s MCT tuky) či somatostatinová analoga k redukci chylózních výpotků.

Cíl

Prezentovat raritní způsob léčby chylothoraxu u a chylózního ascitu u pacienta s velmi vzácným onemocněním.

Kazuistika

57letý muž se syndromem žlutých nehtů vyžadoval opakované torakocentézy pro bilaterální chylotorax. Konzervativní terapie (hrudní drenáž, totální parenterální výživa a somatostatinový derivát) selhala, což vedlo k malnutrice a minerálové deplece. Intranodální lymfografie olejovou kontrastní látkou rovněž nevedla k zástavě tvorby chylothoraxu a proto byla provedena balónková dilatace a zavedení stentu do zúžení v oblasti ústí hrudního mízovodu do žilního systému.

Výsledky

Pacient je sledován po dobu 12 měsíců od výkonu. Během této doby došlo k postupné resorpci levostranného pleurálního výpotku a chylózního ascitu. Žádná další torakocentéza ani paracentéza nebyla během sledování nutná.

Závěr

Zavedení stentu do ductus thoracicus lze použít k léčbě chylothoraxu a chylózního ascitu u pacientů s YNS v případě průkazu stenózy hrudního mízovodu.

Léčba lymfatické nedostatečnosti zahrnuje komplexní souhrn opatření, počínaje psychologickou podporou pacienta, kompresní terapií, fyzioterapií, farmakoterapií a v indikovaných případech i chirurgickou léčbu. Výsledek celého terapeutického řetězce je možné hodnotit několika způsoby. Autoři chirurgické léčby mají obecně tendenci hodnotit úspěšnost léčby objektivními, měřitelnými parametry. V případě kauzální chirurgie lymfatického systému, se jedná o vizualizaci průchodnosti vytvořených lymfatických a lymfovenózních anastomóz. V současné době není jednoznačná metoda s vysokou senzitivitou a specificitou, která by uvedené spojky vizualizovala. Léty rozšířené lymfoscintigrafie, ICG nebo high frequency UZ zobrazení nejsou na rozdíl od před a peroperačního vyšetření obecně validovány přijatými algoritmy a doporučeními pro pooperační sledování průchodnosti rekonstrukcí. Nadějí je v tomto smyslu MR lymfografie bez dosud dostupných kvalitních kohort. Nepřímé hodnocení efektu operace pak může poskytnout volumometrie či bioimpedance. Zejména v případě lymfatické nedostatečnosti však má být cílem zlepšení kvality života pacienta. V tomto případě vyvstává do popředí hodnocení PROM (Patient reported outcome measure), tedy komplexní hodnocení změny kvality života pacientem pomocí dotazníku kvality života. Zde je již zohledněno i množství dalších faktorů spojených s chirurgickým zákrokem, například změny v intenzitě a pravidelnosti fyzikální podpory operačního výkonu (komprese, lymfodrenáže), zesílení farmakoterapie a tzv. Hawthornův efekt. Nemalou roli hraje i placebo efekt a psychologická vazba na aktivní řešení chronického onemocnění.

V našem sdělení shrnujeme výše uvedené okolnosti hodnocení výsledku LVA, výhody a nedostatky jednotlivých dotazníků kvality života a naše zkušenosti v denní praxi.

Úvod

Lymfologie představuje dynamicky se rozvíjející obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou poruch lymfatického systému, zejména lymfedému, flebolymfedému, lipedému a dalších forem chronických otoků. Správné stanovení indikací a kontraindikací jednotlivých terapeutických postupů je klíčovým předpokladem bezpečné a efektivní terapie a péče o pacienty.

Metodika

Přednáška poskytne přehled současných doporučení pro indikaci ke komplexní dekongestivní terapii, kompresní léčbě, manuální lymfodrenáži, přístrojové intermitentní pneumatické masáži, lymfotejpingu, pohybové terapii a dalším možnostem terapie využívaných v lymfologii. Zaměří se na klinické situace, ve kterých jednotlivé metody přinášejí největší terapeutický přínos, a současně upozorní na stavy vyžadující zvýšenou opatrnost nebo představující absolutní nebo relativní kontraindikace k léčbě.

Výsledky

Diskutovány budou zejména akutní infekce, dekompenzované kardiální selhání, neléčená hluboká žilní trombóza, závažná ischemická choroba dolních končetin, malignity a další komorbidity ovlivňující volbu vhodně zvoleného léčebného postupu. Součástí přednášky budou také vlastní kazuistiky z klinické lymfologické praxe, které ilustrují rozhodovací proces při výběru vhodné terapie a nejčastější chyby v indikaci.

Závěr

Cílem přednášky je poskytnout účastníkům kongresu praktický a aktuální pohled na bezpečné využití lymfologických terapeutických metod a podpořit individualizovaný přístup k pacientovi založený na klinickém stavu, rizikových faktorech a principech medicíny založené na důkazech.

Lymfokéla je ohraničená kolekce mízy v mezerách tkáně, která vzniká několik dní až měsíců po protětí mízních cév. Často se objevuje po gynekologických a urologických operacích spojených s odstraněním lymfatických uzlin (např. u rakoviny prostaty či dělohy) nebo po transplantaci ledviny. Malé lymfokély se samy vstřebají; velké lymfokély mohou utlačovat okolní žíly (způsobovat otoky nohou, trombózu) nebo močovody a vyžadují drenáž.

Lymfangiom je vzácná nezhoubná (benigní) vaskulární malformace lymfatického systému. Vzniká v důsledku vývojové poruchy během embryogeneze, kdy se část lymfatických cév nesprávně propojí s hlavním mízním řečištěm. Přibližně polovina případů se zachytí hned po porodu a přes 80 % je diagnostikováno do dvou let věku dítěte. Vzácněji se však může poprvé projevit až v dospělosti, často v důsledku náhlého zvětšení způsobeného infekcí, úrazem nebo krvácením do cysty.

Jelikož jde o benigní stav, lymfangiom nezakládá vzdálené metastázy. Jeho chování je však lokálně agresivní – má sklon k opotřebovávání okolních struktur a po neúplném odstranění velmi často recidivuje. Základem moderní léčby je perkutánní skleroterapie (aplikace sklerotizační látky přímo do cysty, která způsobí kolaps cévní stěny) nebo chirurgické vyříznutí (resekce), případně kombinace obou metod.

V rámci prezentované kazuistiky dvou pacientů bude probrána předoperační diagnostická příprava,takovýchto pacientů k operaci. Kdy nemusí být zřejmé zda se jedná o lymfokélu či lymfangiom. Bude prezentována operace a následná pooperační péče.

Úvod

Lymfedém dolní končetiny je chronické progresivní onemocnění vznikající při poruše lymfatické drenáže, které v pokročilých stadiích vede k elephantiáze, závažnému funkčnímu omezení a zhoršení kvality života. Chirurgická léčba zahrnuje v časných stadiích rekonstrukční výkony (lymfatiko-venózní anastomózy), zatímco v pokročilých stádiích s fibrózou a hypertrofií tukové tkáně se uplatňují redukční výkony jako liposukce nebo excize fibrotické tkáně.

Metodika

Prezentujeme kazuistiku pacientky s morbidní obezitou (145 kg, 160 cm, BMI 56,6), arteriální hypertenzí, chronickou žilní insuficiencí a progredujícím lymfedémem pravé dolní končetiny. Ve 39 letech podstoupila operaci v oblasti pravého kolena, ve 48 letech byla pro elephantiázu pravé dolní končetiny odeslána na naše pracoviště. Lymfoscintigraficky byla prokázána obstrukce pravého inguinálního lymfatického řečiště svědčící pro primární etiologii lymfedému. Rozsáhlejší debulking nebyl pro obezitu proveditelný, provedená liposukce (10 l tekutiny) měla jen přechodný efekt s rychlou recidivou a adekvátní komprese nebyla pro rozměry končetiny možná. Po bariatrické operaci s úbytkem 60 kg byla v 53 letech provedena radikální excize lymfedematózní kůže a podkoží až na fascii s odběrem dermoepidermálních štěpů z resekovaných oblastí (hmotnost resekátu 9500 g). ICG angiografie potvrdila dostatečnou velikost a prokrvení ponechaných laloků k uzávěru celého defektu, rána byla uzavřena ve vrstvách se třemi drény.

Výsledky

Pooperačně se objevil flegmonózní erytém zaléčený systémovými antibiotiky, jinak hojení probíhalo příznivě, pacientka byla propuštěna 14. pooperační den. Pooperační kontroly potvrdily příznivý kosmetický i funkční výsledek se zlepšením mobility a kvality života.

Závěr

Radikální excize představuje účinnou metodu léčby pokročilého lymfedému dolní končetiny. S odstupem od operace došlo k mírné progresi lymfedému, pacientka pokračuje v kompresivní terapii.

Úvod

Postmastektomický lymfedém horní končetiny je závažná chronická komplikace po léčbě karcinomu prsu. Projevuje se progresivním otokem, bolestí, recidivujícími infekcemi a výrazným funkčním omezením, které může v pokročilých stadiích vést k invaliditě a snížení kvality života. V časných stadiích je metodou volby mikrochirurgická lymfovenózní anastomóza (LVA) umožňující obnovení lymfatické drenáže využitím zachovaných kolektorů. U části pacientek však nejsou tyto kolektory detekovatelné pomocí dostupných zobrazovacích metod. V těchto případech přichází v úvahu rekonstrukce pomocí volného přenosu vaskularizovaných lymfatických uzlin. Omentální transfer představuje vhodnou alternativu díky bohaté lymfatické síti a nižší morbiditě v dárcovské oblasti oproti jiným. Implantace artificiální kolagenové matrice může dále podpořit tkáňovou remodelaci a lymfatickou drenáž.

Metodika

Prezentujeme případ 56leté pacientky s lymfedémem horní končetiny II. stupně po léčbě karcinomu prsu. V anamnéze byla provedena mikrochirurgická lymfovenózní anastomóza (LVA), nicméně v dalším průběhu došlo k progresi onemocnění navzdory chirurgické intervenci a konzervativní terapii. Dominoval perzistující otok, bolestivost a opakované infekční komplikace s významným funkčním omezením končetiny. V rámci předoperačního vyšetření nebyly zobrazovacími metodami prokázány lymfatické kolektory nezbytné pro plánování LVA. Pacientka byla indikována k chirurgické léčbě formou volného přenosu laparoskopicky odebraného omenta s cílem zlepšení lymfatické drenáže postižené končetiny. Současně byla implantována artificiální kolagenová matrice jako podpůrný prvek pro tkáňovou regeneraci lymfatického systému.

Výsledky

Perioperační průběh byl bez komplikací, s dobrou vitalitou štěpu a následným pravidelným klinickým sledováním. Pooperačně dochází k postupnému zlepšování klinického nálezu lymfedému.

Závěr

Volný přenos omenta je slibnou alternativou léčby postmastektomického lymfedému u pacientek, u nichž nelze provést LVA. Kombinace s kolagenovou matricí může podpořit lymfatickou drenáž a regeneraci tkání. První zkušenosti potvrzují proveditelnost, klinickou účinnost a potenciál metody.

Managing genital lymphedema requires Complete Decongestive Therapy (CDT), in two phases, which combines manual lymphatic drainage, custom compression bandaging and in phase 2 garments, targeted movement or pelvic floor exercises, strict skin care and selfmanagement. Specialized compression therapy, typically introduced after initial swelling and tissue hardening are reduced through specialized bandaging. In phase 1 Compression bandage used initially under the guidance of a therapist, utilizing short-stretch bandages and foam layers custom-wrapped for scrotal, penile, or vulvar anatomy.

Treatment options in Phase 2 include custom-fitted compression shorts, targeted support pouches, and specialized foam pads designed to maintain fluid drainage, improve comfort, and support daily mobility.

For genital lymphedema, mechanical „compressors“ or pumps are rarely standard standalone devices; instead, management relies on specialized compression garments, high-waisted, longer-legged bike-style shorts or intimate wear provide graduated pressure to the pelvic and genital region.

custom foam pads, specially shaped foam pads or cubes (such as labial, scrotal, or vulvar pads like the „sweet spot“) are placed directly against the swollen tissue and held firmly in place by compression shorts to soften dense tissue and redirect fluid.

In addition we use lymph tapes.

Lymfatická nedostatečnost zevního genitálu (u mužů i žen) je způsobena buď nedostatečným vývojem periferního, vzácně i centrálního lymfatického kompartmentu (příčina primární), nebo poškozením v důsledku nádoru, zánětu, iatrogenního či jiného poranění regionálních lymfatických cév a uzlin (příčiny sekundární). V chronické fázi vede tento stav ke klinickému obrazu lymfedému, lipohypertrofie a/nebo fibrózy měkkých tkání, což negativně ovlivňuje kvalitu života pacienta (pohyb, osobní hygiena, verukózní lymfostáza, lymforea, bolest a ataky erysipelu).

Kauzální léčbou by mohl být mikrochirurgický výkon vytvářející lymfovenózní či lymfolymfatické anastomózy. Tento přístup je však spíše ojedinělý, neboť pacienti obvykle přicházejí v pokročilém stadiu onemocnění s fibrotickou přestavbou předkožky, kůže penisu a skrota či velkých stydkých pysků a okolní kůže, přičemž často bývají postiženy i měkké tkáně v oblasti stydké spony. V takových případech představuje optimální řešení resekce, která zlepšuje všechny aspekty kvality života pacienta. Pokud je prokázán lymfatický reflux z dolních končetin a/nebo břišní stěny, je vhodný antirefluxní výkon s vytvořením lymfovenózní anastomózy.

Přednáška prezentuje výsledky chirurgické léčby pacientů s tímto postižením, přičemž klade důraz na indikace k operaci, jednotlivé kroky chirurgického zákroku, pooperační péči a možné komplikace.

Pacientky po léčbě karcinomu prsu jsou dlouhodobě sledovány pro riziko recidivy nádoru i vzniku vzácných sekundárních malignit. Dermatolog a lymfolog mohou jako první zaznamenat nenápadné kožní změny signalizující návrat onemocnění. Kromě lokální recidivy a kožních metastáz je třeba myslet i na erysipeloidní (inflamatorní) karcinom, manifestující se jako perzistující erytém připomínající infekční onemocnění (erysipel), a na sekundární angiosarkom vznikající v terénu chronického lymfedému (Stewart-Treves syndrom) nebo po radioterapii.

Na vybraných kazuistikách budou demonstrovány diferenciální diagnostika erytémů, infiltrátů, hematomů a dalších kožních změn, které mohou být při neznalosti problematiky chybně interpretovány. Podrobněji bude probrán zejména angiosarkom.

Včasné rozpoznání varovných příznaků a rychlá indikace histologického ověření mohou významně zkrátit dobu do stanovení diagnózy a zahájení léčby. Klíčová je i mezioborová spolupráce dermatologa a lymfologa s onkologem, chirurgem a patologem.

Otok ruky může být jednostranný nebo oboustranný, lokalizovaný pouze na rukou nebo postihuje i předloktí a/nebo paži. Příčiny otoku ruky jsou různé, jednou z nich u jedno/oboustranného non pitting nebolestivého otoku je anamnéza intravenosního užívání drog, v literatuře se nazývá puffy hand syndrom.

Diagnóza je stanovena na podkladě lokálního nálezu, délce trvání příznaků a anamnézy intravenosního užívání drog při vyloučení ostatních příčin. Patogeneze otoku je v opakovaných venosních vpiších a aplikacích drogy, které vedou k vaskulární a dermální skleróze. Dochází k obstrukci žil a poškození lymfatik. Otok postihuje dorzum ruky a prsty. Roli mohou hrát opakované kožní infekce. V léčbě se využívají bandáže krátkotažnými obinadly nebo komprese rukavičkou na míru formou plochého pletení. Fyzikální léčba lymfodrenážemi je také s efektem a může být zařazena do léčebného plánu. Samozřejmostí je stop užívání drog.

Přednáška je doplněna kazuistikou pacientky.

Úvod

Silový trénink byl u žen se sekundárním lymfedémem po léčbě karcinomu prsu po mnoho let považován za rizikový z důvodu obavy ze zhoršení otoku. V posledních dvou desetiletích však došlo k významné změně doporučení na základě výsledků randomizovaných klinických studií, systematických přehledů, metaanalýz a mezinárodních doporučení odborných společností. Cílem přehledového sdělení je shrnout současné důkazy o bezpečnosti a přínosu progresivního silového tréninku a přiblížit vývoj doporučení, který vedl ke změně klinické praxe.

Metodika

Přehledové sdělení shrnuje výsledky publikovaných randomizovaných kontrolovaných studií, systematických přehledů, metaanalýz a aktuálních doporučení mezinárodních odborných společností zaměřených na problematiku sekundárního lymfedému po léčbě karcinomu prsu. Důraz je kladen na vývoj doporučení, bezpečnost progresivního silového tréninku a jeho význam v komplexní péči o pacientky se sekundárním lymfedémem.

Výsledky

Současné důkazy ukazují, že správně vedený progresivní silový trénink nezvyšuje riziko vzniku ani progrese sekundárního lymfedému. Naopak vede ke zlepšení svalové síly, funkce horní končetiny, fyzické zdatnosti a kvality života a může přispět ke snížení počtu exacerbací lymfedému. Klíčovým předpokladem bezpečné terapie je individuální nastavení zátěže, její postupná progrese, edukace pacientky, pravidelné sledování klinického stavu a respektování principů komplexní terapie lymfedému včetně kompresní léčby u indikovaných pacientek. Součástí režimových opatření je také dostatečný příjem bílkovin a tekutin.

Závěr

Současné evidence-based poznatky podporují zařazení progresivního silového tréninku jako bezpečné a účinné součásti komplexní péče o ženy se sekundárním lymfedémem po léčbě karcinomu prsu. Přetrvávající obavy z odporového cvičení nejsou při dodržení současných doporučení podloženy dostupnými vědeckými důkazy. Fyzioterapeut má klíčovou roli v edukaci pacientek, individualizaci cvičebního programu a bezpečné progresi zátěže.

Lymfatická insuficience je chronické onemocnění spojené s významnými změnami kůže a podkoží a se zvýšeným rizikem infekčních komplikací. Porušená kožní bariéra, chronický edém a změny lokální imunitní odpovědi vytvářejí podmínky pro vznik a komplikovaný průběh různých kožních infekcí. Kromě bakteriálních a mykotických infekcí je třeba u těchto pacientů myslet také na parazitární onemocnění.

Svrab (scabies) představuje z praktického hlediska významnou, avšak někdy opomíjenou diferenciálně diagnostickou možnost. U pacientů s lymfedémem může být jeho klinický obraz modifikován chronickými kožními změnami, ekzémem a intenzivním pruritem. Obtížnější rozpoznání onemocnění může vést k opožděné diagnóze a současně k dalšímu šíření infekce v rodině nebo kolektivu. U rizikových pacientů je nutné pomýšlet také na krustózní formu svrabu. Včasná diagnostika a adekvátní léčba pacienta i jeho blízkých kontaktů jsou proto zásadní.

Významná je rovněž souvislost mezi poškozením kožní bariéry, parazitární infekcí a následnými bakteriálními komplikacemi. Zánět a porušení integrity kůže mohou dále zhoršovat lymfatickou drenáž a u pacientů s lymfedémem zvyšovat riziko erysipelu. Správná diagnostika a léčba kožního onemocnění je proto nedílnou součástí komplexní péče o pacienta s lymfedémem.

Úvod

V posledných rokoch rastie výskyt tzv. Axillary Web Syndrome (AWS), ktorý predstavuje komplikáciu po odstránení axilárnych lymfatických uzlín, resp. po komplexnej liečbe karcinómu prsníka. AWS v literatúre prvýkrát popísal Moskovitz v r. 2001. Je charakterizovaný vznikom tuhého, bolestivého, palpovateľného pruhu najmä v axile, prípadne na vnútornej strane ramena. Toto ochorenie môže spontánne odoznieť v priebehu času, no bolestivosť postihnutej lymfatickej cievy môže významne limitovať abdukciu ramenného kĺbu, prípadne aj extenziu v lakťovom kĺbe, čo vedie k zníženiu hybnosti postihnutej končatiny.

Opis prípadu

Ide o 52 ročnú onkologickú pacientku (Ca prsníka vľavo, po operácii, po rádio a chemoterapii) iniciálne vyšetrenú vo VÚSCH pre bolestivý gracilný pruh na mediálnej strane ľavého ramena v trvaní cca 24 hod., bez známok inflamácie. Sonograficky bez známok žilovej trombózy, bez flebitídy ĽHK, tepny ĽHK adekvátne priechodné, v podkoží v mieste gracilného tuhého pruhu bez signifikantnej patológie. Pacientka opakovane vyšetrená onkológom, ortopédom a spádovým angiológom v Cievnej klinike IMEA-CC, kde pre susp. lymfangitídu preliečená ATB s malým efektom. V laboratórnom náleze leukopénia, D-dimér a CRP v norme. Sonografické vyšetrenie ciev ĽHK opakovane v norme. Finálne angiológmi stanovená diagnóza syndrómu axilárnej siete. Pacientka podstúpila rehabilitačnú liečbu, so signifikantním zlepšením.

Záver

Syndróm axilárnej siete je málo známy, v posledných rokoch je to však relatívne časté ochorenie lymfatickej cievy, s vývojom fibrotických pruhov alebo „šnúr“ v axile pacientok, ktoré podstúpili odstránenie axilárnych lymfatických uzlín. Klinicky je spojený s bolestivosťou a obmedzeným pohybom ramena postihnutej končatiny. Patofyziológia nie je presne známa, najčastejšou príčinou je pooperačné poškodenie axilárneho lymfatického systému. Diagnóza je založená najmä na fyzikálnom vyšetrení. V časti prípadov toto ochorenie odozneje spontánne počas 3-12 týždňov, u niektorých pretrváva a progreduje. V liečbe sa uplatňuje hlavne fyzioterapia, ďalej farmakoterapia, manuálna drenáž, strečing, prípadne perkutánne prerušenie fibrotického pásu. Edukácia pacientok a multidisciplinárny prístup sú nevyhnutnými podmienkami na dosiahnutie maximálnych liečebných výsledkov a vedú aj k zlepšeniu kvality života.

Úvod

Aktivace koagulačního systému je součástí zánětlivé odpovědi a přispívá k endoteliální dysfunkci a poruchám mikrocirkulace. U části pacientů s lymfatickými nebo žilními obtížemi mohou vznikat projevy odpovídající časné tromboflebitidě či mikrotrombotickému postižení, aniž je běžnými metodami prokázána manifestní žilní trombóza. Cílem sdělení je upozornit na tento možný klinický fenomén.

Metodika

Retrospektivní soubor kazuistik pacientů s akutně vzniklou bolestí končetiny, pocitem žilního tlaku nebo zhoršením lymfatických obtíží. Hodnocena byla klinická odpověď na krátkodobou léčbu nízkomolekulárním heparinem, sulodexidem nebo apixabanem.

Výsledky

Opakovaně byl pozorován obdobný průběh: vznik obtíží po protrombogenním podnětu, negativní ultrazvukový nález a rychlá subjektivní úleva po krátkodobé antitrombotické léčbě. Tento konzistentní klinický vzorec podporuje možnou roli mikrotrombotických změn v patofyziologii těchto stavů. U pacientky s chronickým lymfedémem vedl sulodexid k přechodnému změkčení tkáně a zmírnění pocitu napětí, u další pacientky došlo ke zmírnění pitting pozitivních otoků dolních končetin. Jeden pacient po léčbě apixabanem udával regresi varikózních žil a odpadla plánovaná operace.

Závěr

Pozorování podporují hypotézu, že u části pacientů s lymfatickými a žilními obtížemi je přítomna poddiagnostikovaná mikrotrombotická složka zánětu a poruch mikrocirkulace, která může unikat běžné diagnostice a podílet se na rozvoji žilní hypertenze, časné trombózy či tromboflebitidy nebo komplikovat již vzniklý lymfedém. Krátkodobá antitrombotická léčba by u vybraných nemocných mohla přerušit patologický kruh mezi zánětem, poruchou mikrocirkulace a progresí žilního či lymfatického postižení. Klinické obtíže pacientů i mírné zvýšení D-dimerů by proto neměly být podceňovány, zejména v kontextu prokoagulačního charakteru zánětlivých stavů.

Úvod

Lipedém je chronické, progresivní onemocnění tukové a pojivové tkáně, které postihuje převážně ženy. Projevuje se symetrickým zmnožením podkožního tuku v oblasti horních a dolních končetin, bolestivostí, otoky, sklonem k tvorbě modřin a disproporcí mezi trupem a končetinami. Přesto zůstává často nerozpoznán nebo je zaměňován za obezitu či lymfedém, což vede k opožděné diagnóze a nedostatečné léčbě.

Metodika

Přednáška vychází z analýzy současných poznatků o etiopatogenezi, klinickém obrazu, diagnostice a možnostech léčby lipedému a ze zkušeností s péčí o pacientky v klinické praxi. Hodnocen je význam mezioborové spolupráce, konzervativních opatření a chirurgické léčby s ohledem na stadium onemocnění, funkční obtíže a kvalitu života.

Výsledky

Včasné rozpoznání lipedému umožňuje zahájit cílenou léčbu, zmírnit bolest, omezit otoky a zpomalit progresi onemocnění. Konzervativní terapie, zahrnující kompresi, pohybovou aktivitu, lymfatickou péči a úpravu životního stylu, pomáhá kontrolovat symptomy, neodstraňuje však patologicky změněnou tukovou tkáň. U správně indikovaných pacientek může chirurgická léčba významně snížit objem postižených oblastí, zlepšit mobilitu a přinést postupné dlouhodobé zvýšení kvality života.

Závěr

Lipedém představuje významnou medicínskou i společenskou výzvu 21. století. Zásadní je zvýšení povědomí mezi odbornou i laickou veřejností, sjednocení diagnostických postupů a dostupnost komplexní, individualizované péče. Efektivní léčba vyžaduje včasnou diagnostiku, mezioborový přístup a respektování fyzických i psychosociálních dopadů onemocnění. Se vzrůstajícím počtem indikovaných a klinicky kvalitně ošetřených pacientek, musím konstatovat, že s některými pacientkami se jedná velmi obtížně z důvodů jejich negativního psychického vnímání onemocnění a jeho dopadů na každodenní život. Negativní symptomy onemocnění přičítají subjektivně kvalitě provedeného ošetření a odmítají vidět objektivní příčinu ve vlastním onemocnění.

Moderní lymfologie v posledních letech zaznamenává výrazný posun, který lze zkratkou vyjádřit ,, od lymfedému k včasnému záchytu lymfatické insuficience“.

Tento posun umožňuje predikovat rizika rozvoje lymfatické insuficience, jejich včasnou diagnostiku s následnou léčebnou intervencí, která ideálně zabrání ireversibilním změnám lymfatické drenáže, které známe jako lymfedém. V tomto moderním přístupu lymfatickou insuficienci rozdělujeme na strukturální a funkční.

V zásadě se nemnění komplexní přístup k léčbě, který označujeme jako Komplexní dekongestivní terapii a vyšetření lymfatického systému, kdy za zlatý standart považujeme lymfoscintigrafii. Při hodnocení lymfoscintigrafických nálezů se trvale ukazuje jako neopomenutelná zásada spolupráce lymfologa s diagnostikem a platí zásada, že léčíme pacienta a nikoliv nález. Při denní klinické praxi se ukazuje, že morfologická patologie většinou nečiní interpretační problém na rozdíl od funkční insuficience, která je nejčastěji způsobená lipohypertrofií, která může být vyhrazená pouze na určitý kompartment. Typickým příkladem je lipedém, ale častěji se to týká patologické lipohypertrofie, kterou označujeme jako obezitu, kdy klinik musí rozhodnout co je primární příčinou lymfatické insuficience a jak efektivně nastavit léčebný program. Ale toto rozhodování je mnohdy komplikované, což chceme demonstrovat na prezentaci několika kazuistik.

Úvod

Lipedém je chronické onemocnění tukové tkáně, které je často provázeno CHVI a varixy dolních končetin. Přítomnost hemodynamicky významného žilního refluxu a rozsáhlých varikozit může zvyšovat technickou náročnost velkoobjemové liposukce, limitovat její bezpečný rozsah a zvyšovat riziko peroperačního krvácení. Cílem sdělení je poukázat na význam cévního chirurga v předoperační přípravě pacientek před velkoobjemovou liposukcí a představit možnosti optimalizace žilního systému s cílem vytvořit co nejpříznivější podmínky pro bezpečné odstranění co největšího objemu patologické tukové tkáně.

Metodika

Předoperační vyšetření zahrnuje duplexní ultrazvukové zhodnocení povrchového a hlubokého žilního systému se zaměřením na rozsah varikozit. U pacientek s hemodynamicky významným refluxem a pokročilými varikozitami je indikována EVLA v kombinaci s miniflebektomií, následovaná dle reziduálního nálezu skleroterapií. Po optimalizaci žilního systému, zpravidla přibližně za 3 měsíce od cévního výkonu, je pacientka indikována k velkoobjemové liposukci.

Výsledky

Léčba hemodynamicky významného žilního refluxu a odstranění varikozit před velkoobjemovou liposukcí může přispět ke snížení žilní hypertenze, rizika poranění varikózních žil a peroperačního krvácení. Současně vytváří příznivější podmínky pro plastického chirurga, které mohou umožnit bezpečnější provedení výkonu, odstranění co největšího objemu patologické tukové tkáně a dosažení co nejlepšího funkčního i estetického výsledku.

Závěr

Předoperační příprava pacientek s lipedémem by měla být multidisciplinárním procesem. Cévní chirurg hraje významnou roli v diagnostice a léčbě přidruženého chronického žilního onemocnění a v přípravě pacientky před velkoobjemovou liposukcí. Úzká spolupráce cévního chirurga, plastického chirurga, lymfoterapeuta, nutričního terapeuta a správně vedená kompresní terapie představují důležitý předpoklad komplexní péče o pacientky s lipedémem.

Jedním z nejobtížnějších kroků v medicíně je opustit zažitá dogmata a přijmout nové paradigma. Právě v léčbě lipedému se dnes nacházíme v období, kdy je nutné přehodnotit řadu tradičních léčebných postupů uplatňovaných v rámci komplexní dekongestivní terapie (KDT). Diskuse o potřebě změnit dosavadní pohled na léčbu lipedému probíhá již řadu let v celé lymfologické obci, nejen u nás, ale především v zahraničí.

Světové zdravotnické shromáždění přijalo MKN11 v roce 2019 a dne 1. ledna 2022 vstoupila tato klasifikace v platnost. Lipedém je v ní pod kódem EF02.2 uznán jako samostatná diagnostická jednotka zařazená mezi onemocnění kůže a podkožní tkáně. MKN11 dosud neimplementovaly všechny státy, včetně České republiky, která nadále používá MKN10. Tato skutečnost na jedné straně poskytuje určitý časový prostor pro kvalitní přípravu doporučených postupů, na druhé straně však vytváří tlak na lymfologická pracoviště, která k lipedému stále často přistupují obdobně jako k lymfedému. Zařazení lipedému mezi onemocnění podkožní tkáně ovšem neznamená, že se na jeho patofyziologii nemůže podílet také lymfatický systém. V časných stadiích zpravidla není přítomen klinicky manifestní lymfedém, funkční poruchu toku lymfy však lze u části pacientek zachytit již dříve, mimo jiné lymfoscintigrafickým vyšetřením. Dlouhodobé přetěžování lymfatického systému, související se zvýšeným objemem a patologickou přestavbou podkožní tukové tkáně, může následně vést k rozvoji lymfatické insuficience a u části pacientek postupně až ke kombinovanému obrazu lipolymfedému. V MKN11 lze tento stav vyjádřit kódem BD93.1Y pro sekundární lymfedém z jiné specifikované příčiny.

Rozsáhlý mezinárodní konsenzus věnovaný lipedému, publikovaný v roce 2020 v časopise Journal of Wound Care, přinesl významnou změnu pohledu na konzervativní terapii. Mimo jiné zdůraznil, že KDT nemá být u lipedému automaticky aplikována ve stejné podobě jako u lymfedému. Léčba musí vycházet ze specifické patofyziologie lipedému, klinického nálezu a individuálních potřeb pacientky. Pracovní skupina pro lipedém při České lymfologické společnosti představila na loňském kongresu návrh léčebného standardu, k němuž se letos vracíme v mírně upravené podobě.

Za jeden z nejobtížnějších, ale současně nejdůležitějších bodů považujeme edukaci žen s lipedémem – zejména správné pochopení podstaty onemocnění a osvojení principů samoošetření, které tvoří základ dlouhodobé péče. Pro lymfoterapeutky dobře obeznámené s problematikou lipedému tak vzniká nový a zásadní úkol: nejen provádět vlastní terapii, ale především ženy odborně edukovat, naučit je účinnému samoošetření a dlouhodobě je tímto procesem provázet.

Lymfatický systém plní tři základní funkce – drenážní, transportní a obrannou. Jejich vzájemným propojením se významně podílí na udržování homeostázy vnitřního prostředí. Poruchu lymfatické drenáže označujeme jako lymfatickou insuficienci, kterou podle mechanismu vzniku rozdělujeme na strukturální a funkční. Pozornost lymfologie se dosud soustřeďovala především na poruchy drenážní funkce, zatímco obezitě – nejčastější komorbiditě a současně jednomu z hlavních faktorů zhoršujících tok lymfy – byla věnována podstatně menší pozornost.

Důležitým mezníkem se stal rok 2005, kdy byl v časopise Nature Genetics publikován článek Lymph makes you fat. Navazující výzkum postupně potvrdil obousměrný vztah mezi lymfatickou insuficiencí a tukovou tkání: obezita zhoršuje funkci lymfatického systému, zatímco porucha toku lymfy může podporovat patologické změny tukové tkáně. Lymfatická insuficience tak může představovat jeden z významných faktorů jejího nárůstu a přestavby, které nelze vysvětlit pouze energetickou bilancí. V posledních patnácti letech se současně zvyšuje odborný zájem o lipedém – stále nedostatečně diagnostikované onemocnění podkožní tukové tkáně, které bývá často zaměňováno za prostou obezitu. Vedle bolesti a typické disproporce postavy je pro něj charakteristická omezená odpověď postižené tukové tkáně na běžné redukční režimy. Lipedém je často spojen s gynoidním fenotypem a funkční lymfatickou insuficiencí. Za archetyp ženy s gynoidním ukládáním tuku, zhoršenou lymfatickou drenáží a dalšími typickými symptomy označujeme Věstonickou venuši. Pro tento soubor znaků, jeho specifickou patofyziologii a odlišnost od klasického metabolického syndromu používáme označení Syndrom Věstonické venuše. Jde o poměrně častý klinický nález, který vyžaduje správné načasování a vzájemné propojení lymfologické a obezitologické péče. Naše sdělení představuje koncept lymfo-obezitologie jako chybějícího článku mezi oběma obory a zabývá se možnostmi koordinovaného managementu pacientů, u nichž se obezita, porucha tukové tkáně a lymfatická insuficience vzájemně podmiňují.

Lymfedém je chronické onemocnění s významným dopadem na kvalitu života (HRQoL). Klíčovým poznatkem je, že objektivní tíže otoku nepredikuje míru subjektivního utrpení. V populační studii u žen po léčbě karcinomu prsu vysvětlovala samotná klinická tíže jen malou část zhoršení HRQoL, zatímco největší rozdíl souvisel se samotnou přítomností diagnózy (Jørgensen et al., Breast Cancer 2021). Sdělení odděleně pojednává o primárním a sekundárním lymfedému, porovnává nástroje měření HRQoL (dermatologický DLQI vs. lymfedém-specifický LYMQOL) a upozorňuje na chybějící česká data — publikovanou populační prevalenci i validovanou českou verzi LYMQOL. Cílem je posílit rutinní hodnocení kvality života v lymfologické praxi a připomenout, že mírný klinický nález nemusí znamenat mírnou zátěž pro pacienta.

Úvod

Na Lymfologické ambulanci v Novém Městě na Moravě sledujeme působení enzymoterapie na primární lymfedém.

Metodika a výsledky

Štíhlý muž, 25 let, s diagnózou primární lymfedém. Od narození lymfangiom v oblasti pravé nohy a prstů, v raném dětství sledován FDN. Progrese lymfedému v roce 2014, kdy byl odeslán ze spádové kožní ambulance k lymfologickému vyšetření. Do té doby byl sledován pouze v ortopedické ambulanci. Na PDK jsou přítomny projevy dyshidrózy. Proběhla edukace bandáže krátkotažnými obinadly včetně prstů. Při kontrole v roce 2017 zjištěno zhoršení PDK a lymforhea. Zopakována LAS a doplněno MR vyšetření. Schválen přístroj Lymfoven pro domácí užití, předepsána komrese. V letech 2018 a 2019 prodělal erysipel. Doprovázela jej častá lymforhea. Od roku 2022 je zařazen do léčby krémem Walzym a od roku 2026 přípravkem Walzym LymfoVeno. Došlo ke změně komrese z punčoch na kompresivní návlek na prsty a nárt od firmy Maxis, popřípadě ke kombinaci obou kompresí.

Závěr

Subjektivně pacient uvádí menší citlivost lymfocyst a lymforhea se objevuje pouze při extrémním zatížení. Erysipel se již neopakoval. Komplexní ošetřovatelská a lékařská péče s využitím enzymoterapie vedla k celkovému zlepšení kvality života pacienta.

Histaminová intolerance není alergie, ale neschopnost těla odbourat přebytečný histamin. Způsobuje to nedostatečná funkce enzymu diaminooxidázy (DAO) a jedním z projevů může být narušení činnosti lymfatického systému.

Příčina

1. Primární – genetická predispozice

2. Sekundární – narušení tvorby ve střevní sliznici

Projevy

• Kožní
• Neurologický
• Dýchací
• Zažívací
• Kardiovaskulární
• Celkové

Léčba: nízkohistaminová dieta tj.

• Čerstvá strava
• Kvercetin
• Eliminace stresu
• Jóga
• Meditace
• Prostý odpočinek
• Přiměřená fyzická sportovní aktivita

Závěr

Histaminová intolerance je komplexní problém vyžadující úpravu jídelníčku, celkovou pohodu organismu a minimalizaci fyzického a psychického stresu. V důsledku těchto opatření se sníží zánět v těle, který jinak blokuje činnost lymfatického systému.

Význam DP

Nabízí individuální přístup k pacientovi- primární sestra Po-Pá

Celostní přístup – díváme se na pacienta komplexně

Nastavuje ošetřovatelský proces- práce s pacientem i rodinou/edukace

Nabízí vysokou kvalitu poskytované péče (jsme jediná DP v ČR s akreditací SAK)

Stanoví a snaží se o dosažení reálných cílů vedoucích ke zvýšení kvality života s nemocí

Požadavky kladené na DP

Zajištění vyškoleného personálu- sestry proškolené v kompresní terapii

Péče o pacienty s lymfatickou nedostatečností klade nároky na vzdělávání a stálé prohlubování kvalifikace sester- dlouhodobá spolupráce s Lymfocentrem s.r.o. Prevence 2000, Praha

Zkušenosti terénních sester v dlouhodobé péči o pacienty s lymfatickou nedostatečností

Edukace pacientů i rodin zahrnující všechny oblasti zdraví a životního stylu související s onemocněním

Pacienti v DP

Pacienti „léčení“- tj. péče požadovaná lymfologem

Pacienti „náhodní“- DP zavedena z jiného důvodu a lymfedém zjištěn sekundárně- tj. tito pacienti nikdy lymfologem vyšetřeni nebyli

Důvody

• praktický lékař pacienta dlouho neviděl
• dermatolog ani chirurg otoky neřešil
• angiolog nediagnostikoval žádnou patologii

Pacienti „zanedbaní“, tj. někdy v minulosti žádanku na lymfologické vyšetření dostali, ale nepodařilo se ho zrealizovat

Závěr

Kazuistika + fotodokumentace

Corium (škára) a subdermální vazivo formovány převážně různými typy vaziva kolegenního. Jeho dispozice definují především geneticky podmíněné determinanty, jako genderová příslušnost a související rozdílnost kolagenních struktur. Částečný vliv mohou mít případně i vrozené dědičné predispozice. Zdravé a pružné kolagenní vazivo a jeho odpovídající fyziologické funkce jsou jedním z předpokladů pro adekvátní lymfodrenáž.

Nekvalitní, chabé a rozvolněné vazivo obecně souvisí s patologií v kolagenním režimu. Přispívá k navýšení lymfatického břemene a větším nárokům na lymfatickou drenáž.

Chabé vazivo a insuficientní lymfodrenáž jsou paradoxně do jisté míry příčinou i důsledkem jejich stavu. Chabé vazivo přispívá k nárustu lymfatického břemene (Lb) a insuficientní lymfodrenáž edematizované tkáně zase nepříznivě ovlivňuje kolagenní režim a související kvalitu a funkci vaziva. Vzniká tak „bludný kruh“ vzájemného nepříznivého ovlivňování těchto faktorů.

Genetické i dědičné dispozice kolagenního vaziva představují sotva ovlivnitelný faktor, terapeuticky lze proto především podpořit nedostatečnou mízní drenáž.

Úvod

82-letá pacientka J.Š. s vývojovou dysplázií kyčelních kloubů léčenou v dětství aparátem podstoupila v letech 2005, 2009 a 2023 totální endoprotézu (TEP) levého kyčelního kloubu, opakovaně komplikovanou zánětem. Kolem endoprotézy se rozvinula osteolýza s nutností spongioplastiky. V průběhu let levá kyčel opakovaně luxovala, byla vždy reponována v celkové anestezii (CA); četnost repozic stoupala v letech 2023 a 2024. Po četných revizích, včetně tenotomie adduktorů s jejich repozicí, byla TEP v lednu 2024 extrahována.

Na levé dolní končetině vznikl po opakovaných operačních zákrocích proximálně od kolenního kloubu tuhý, nebolestivý otok. Během první poloviny roku 2025 se otok posunul distálním směrem a v červenci 2025 byl patrný v oblasti levého lýtka.

Metodika

V rámci diferenciální diagnostiky příčiny otoku levé dolní končetiny jsme použili níže uvedená zobrazovací vyšetření:

1. Duplexní ultrasonografie zaměřená na žíly dolních končetin

2. Lymfoscintigrafie dolních končetin

Výsledky

1. Závěr vyšetření duplexním ultrazvukem: oboustranně zcela průchodný hluboký i povrchový žilní systém, bez známek trombózy.

2. Závěr lymfoscintigrafie: transportní kapacita lymfatického systému je oboustranně snížená, částečně se upravuje po zátěži.

• Vlevo: zn. dermal backflow v proximální části stehna. Mediální kolektor bérce se nezobrazuje.
• Vpravo: zn. okluze mediálního kolektoru v distální části bérce, drenáž probíhá laterálním kolektorem a kolaterálami. (viz obrázek)

Závěr

Pomocí lymfoscintigrafického vyšetření byla popsána porucha lymfatické drenáže dolních končetin pacientky J.Š. po opakovaných ortopedických výkonech; to objasnilo příčinu migrujícího otoku levé dolní končetiny. Duplexním ultrazvukem byla předtím vyloučena jiná cévní příčina a vysloveno podezření na lymfatickou příčinu obtíží.

Obrázek: Lymfoscintigrafie dolních končetin pacientky J.Š.